2015年，湖北省政府参事室对省内县级公立医院改革进行了专题调研。从总的情况看，各地结合实际创新性落实国家和省里的改革要求，基本实现了县级公立医院综合改革全覆盖的目标。但我们也清醒地看到，当前推进县级公立医院综合改革，还有一些现实困难和突出问题亟待解决。

    绕不开的五个“难”

    政府责任落实不到位，破除以药补医难。破除以药补医顽疾，是让基层医疗卫生机构回归公益性的关键，但目前仍然存在着诸多障碍。一是政府对公立医院财政补助不到位。试点县财政每年投入的经费实行定额包干补助，只能维持医院基本运转，缺乏对医改投入的长效机制。取消药品加成后，政策性亏损补偿、人员经费等方面缺乏有效规范测算。二是医疗服务价格结构调整不合理，通过医疗服务价格调整的补偿差距依然较大。三是逐利冲动难以根本遏制。由于政府投入不到位，医院仍需要通过逐利来保证自身有一定的收入用于建设发展、偿还贷款和维持运行。四是药价虚高问题比较突出。医院过去的药品盈利空间高于15%，诊疗费及财政投入不能完全弥补医院取消药品加成的缺口，仅仅取消15%药品加成对破除“以药养医”只是杯水车薪。

    利益相关方存在顾虑，医院治理体系建立难。建立起政府与医院同心、同向、同力的治理体系，是体现政府办医职责，维护医院公益性，明晰政府与医院责权利并有效制衡的重要保障。在调研中发现，部分试点县还未建立医院法人治理结构，甚至认为在医院建立理事会、监事会等组织会限制医院的发展。同时，利益相关方存在顾虑，很多院长处于一种矛盾的心态，他们认为通过公立医院法人治理结构的改革，能赋予医院更多的经营自主权，而自主权需要得到更加严格的制约和监督。

    负债问题短期内不易化解，医院重负之下前行难。医改以来，国家和省加大了对县级医院基础设施建设的投入，但在建设过程中，少数地方政府超规划、超规模、超预算建设，随意扩大医院单体规模，导致大量债务。医院负债问题短期内不易也无法化解，使医院在改革中背上沉重包袱，影响了改革进展和成效。

    无法赢得患者充分信任，分级诊疗双向转诊实施难。由于城乡医疗资源配置不合理，乡村医疗卫生机构医生服务能力差，无法赢得患者的充分信任，群众参与分级诊疗的意识不强，工作推进不够理想。试点地区基层反映，分级诊疗“上转受欢迎、下转难实施”，导致大医院承担了大量常见病、多发病的诊疗，基层医疗卫生机构却是需求萎靡、就诊量少。

    重视程度和认识有差距，试点经验面上推广难。县级公立医院综合改革重点在“综合”。虽然各地单项改革亮点纷呈，而鲜有综合改革的模板。同时，因各地政府对县级公立医院综合改革的重视程度和认识上有差距，以及各试点地区的社会经济状况和文化背景也有一定差异，使试点经验面上推广难，改革很难整体推进。

    政府和医院需形成合力

    在经济社会发展新常态与深化医改关键期碰头的新形势下，解决县级公立医院改革面临的难题，取决于政府的决心、医院的内生动力和全社会的理解支持。

    破除思想阻力，形成改革共识。少数试点县对推进县级公立医院综合改革认识不到位，改革目标不明晰，有畏难情绪。部分试点医院院长思想认识依旧停留在以往的管理模式和运营方式上，转方式、调结构的意识淡薄，措施乏力。在推进社会办医方面，少数地方观念保守，导致国家和省出台的政策措施无法落地生根。因此，应强化政府主导，抓好县级公立医院改革的督查问责，对执行不力、落实不到位的要严肃问责。

    确保投入到位，建立科学补偿机制。县级政府举办县级公立医院的主体责任落实不够，多数地方对县级公立医院的投入总体水平偏低，国家规定的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养等6大类投入有限。分级诊疗试点工作进展迟缓。各级政府要切实落实国务院明确规定的政府对县级公立医院的投入责任，及时锁定公立医院债务，纳入政府化债平台。

    建立改革的协调联动机制。不少地方只改革了以药补医机制，编制管理、岗位管理、人事薪酬制度、精细化管理等改革未及时跟进。医保与新农合支付制度改革未能有效衔接，医保对医疗服务的监管未到位。医疗单位的人事编制、绩效考核、收入分配、法人治理等深层次变革，缺乏政策支持；部分基本药物没有纳入医保，限制了基层医疗卫生机构诊疗用药。因此，政府应深化医保支付方式改革，全面实施城乡居民大病保险制度，推进医保对医务人员服务行为的监管。在改革管理体制、提升服务能力的过程中，要突出能力建设这个重点，把调结构与转方式相结合，倒逼公立医院更加注重医疗服务。强力推进分级诊疗，探索推进健康管理，推动医疗、防治与医保联动。（特约记者毛 旭整理）